Женское бесплодие: причины, диагностика и лечение

Бесплодием у женщины называют ситуацию, когда беременность не наступает при регулярной половой жизни без контрацепции в течение года — или полугода, если пациентке больше 35 лет. Такое сокращение сроков не случайность, поскольку после 35 овариальный резерв снижается стремительно, и каждый месяц ожидания работает против пары. Диагноз не ставят раньше этих сроков. Около 85 % пар зачинают малыша в течение первого года попыток, и преждевременное вмешательство в отлаженную биологию чаще мешает, чем помогает.

Насколько это распространено

Точной статистики по России нет — многие пары не обращаются к врачу вовсе, другие учитываются дважды. По разным источникам, бесплодными считаются от 15 до 24 % браков, и это тот уровень, который ВОЗ оценивает как критический для демографии. 

Первичным бесплодие называют, если беременности не было никогда. Вторичным — когда беременность была (пусть и закончившаяся выкидышем, абортом или внематочной), а сейчас не наступает. Причины этих двух форм пересекаются, но вторичное чаще связано с возрастом, последствиями операций и перенесенными инфекциями.

Причины бесплодия у женщин

Часто говорят «причина бесплодия», имея в виду какой-то один дефект. На практике у конкретной женщины обычно сочетается несколько факторов, и задача врача — разобрать всю цепочку зачатия и понять, где именно она рвется.

• Трубно-перитонеальный фактор

Самая частая причина в российской популяции — от 25 до 70 % всех случаев по разным выборкам. Маточные трубы непроходимы из-за спаек после перенесенных воспалений (хламидиоз, гонорея, неспецифические сальпингиты), абортов, операций на органах малого таза, эндометриоза. Труба либо закрыта изнутри, либо снаружи обхвачена спайками и не может захватить яйцеклетку.

• Эндокринный фактор

Около четверти случаев. Овуляция не происходит вовсе или происходит нерегулярно. Причины — синдром поликистозных яичников, нарушения работы щитовидной железы, гиперпролактинемия, гипоталамическая аменорея (на фоне стресса, резкого похудения или спортивных перегрузок), преждевременное истощение яичников.

• Маточный фактор

Миома с подслизистым компонентом или деформирующая полость, полипы эндометрия, внутриматочные синехии после выскабливаний и послеродовых кровотечений, хронический эндометрит, пороки развития (удвоение, двурогая или однорогая матка, перегородка).

• Шеечный (цервикальный) фактор

Рубцовые деформации шейки после родов и конизаций, полипы цервикального канала, нарушение качества цервикальной слизи, иммунологическая несовместимость — в слизи образуются антитела, обездвиживающие сперматозоиды.

• Эндометриоз

Отдельная и очень своеобразная причина: даже легкие формы могут приводить к бесплодию через воспаление в брюшной полости, а тяжелые — напрямую разрушают ткань яичника и маточных труб. У пациенток с эндометриозом 3–4 стадии беременность наступает не чаще чем в 10–15 % случаев.

• Иммунологический фактор

Антиспермальные антитела, антифосфолипидный синдром, нарушения в системе HLA-совместимости партнеров.

• Генетические нарушения

В структуре причин занимают не более 10 % и преобладают у мужчин. У женщин это в основном хромосомные аномалии (синдром Шерешевского — Тернера, трисомия X, синдром Свайера), мутации в генах свертывающей системы (повышенное тромбообразование, несовместимое с имплантацией), синдром ломкой X-хромосомы и редкие моногенные формы преждевременной недостаточности яичников.

• Неясного генеза

Примерно в 10 % пар тщательное обследование не находит никаких отклонений, а беременность все равно не наступает. Это самостоятельная диагностическая категория — а не «плохо искали».

Распространенное убеждение, что КОК приводят к бесплодию, на доказательном уровне не подтверждается. Подавляющее большинство женщин восстанавливают фертильность в первые 1–3 цикла после отмены. Проблемы случаются, если за время приема прогрессировали имевшиеся ранее заболевания (эндометриоз, миома, атрофия эндометрия), либо развился синдром гиперторможения гипофиза — редкое состояние, встречающееся у 1–2 % пациенток после длительного приема и выражающееся во вторичной аменорее. Оба варианта требуют отдельного лечения, но причиной бесплодия сами КОК не являются.

Отдельно про стресс

Говорить о «психологическом бесплодии» как о самостоятельном диагнозе некорректно, но роль стресса в эндокринных сбоях реальна и даже измерима. Хроническое психоэмоциональное напряжение подавляет выработку гонадотропин-рилизинг-гормона гипоталамусом, следом падает уровень ФСГ и ЛГ, овуляция смещается или исчезает. Функциональная гипоталамическая аменорея — частый пример такого механизма у молодых активных женщин, особенно сочетающих работу с интенсивным спортом и ограничительным питанием.

Симптомы женского бесплодия

Главный и единственный безусловный признак — отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции. Все остальное — это симптомы тех заболеваний, которые к бесплодию привели, и по ним часто можно заподозрить механизм.

При воспалительных процессах могут быть патологические выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота, дискомфорт и зуд, эпизоды повышения температуры. При миоме и эндометриозе — обильные и длительные менструации, болезненность месячных, боли при половой жизни, межменструальные мажущие выделения. При преждевременном истощении яичников — симптомы, напоминающие раннюю менопаузу (приливы, ночная потливость, сухость слизистых). Довольно часто бесплодие протекает без единого внешнего признака. У женщины идут регулярные менструации, самочувствие нормальное, а беременность не наступает. 

Классификация

В клинической практике используют классификацию по МКБ-10, выделяя десять форм женского бесплодия. Деление условное — часто у одной пациентки сочетаются две-три формы, но для выбора тактики такая схема удобна:

• N97.0 — бесплодие, связанное с отсутствием овуляции. Все эндокринные формы, примерно четверть случаев.

• E28.2 — синдром поликистозных яичников. Выделен отдельно из-за частоты (8–13 % женщин репродуктивного возраста) и специфики лечения. Характерная триада: гиперандрогения, хроническая ановуляция, поликистозная структура яичников на УЗИ.

• E28.3 — гипергонадотропная гипоэстрогенная ановуляция. Преждевременная недостаточность яичников — истощение фолликулярного запаса до 40 лет. Распространенность 1–2 %.

• E22.1 — гиперпролактинемия. Повышенный пролактин блокирует овуляцию. В 40 % случаев связан с аденомой гипофиза, остальное — функциональные нарушения, гипотиреоз, прием нейролептиков и других препаратов.

• N97.1 — трубное бесплодие. Самая распространенная форма в российской популяции.

• N97.2 — маточное бесплодие. Миомы, полипы, синехии, пороки развития, хронический эндометрит.

• N97.3 — цервикальное бесплодие. Отдельная, редкая, но важная форма — решается иначе, чем остальные.

• N80 — эндометриоз. Формально не относится к рубрикам N97, но стабильно фигурирует в структуре причин бесплодия.

• N97.8 — бесплодие неясного генеза. Диагноз исключения.

• N97.4 — женское бесплодие, комбинированное с мужскими факторами. Около 30–40 % пар, где проблема с обеих сторон.

Стадий у бесплодия не бывает — это не прогрессирующее заболевание. Деление только на первичное (беременностей не было) и вторичное (беременность была хотя бы раз).

Осложнения

Само бесплодие не угрожает жизни, но длительное отсутствие беременности и родов влияет на здоровье и психику:

• С соматической стороны — повышенный риск гиперпластических процессов эндометрия, доброкачественных опухолей молочных желез, рака яичника и эндометрия. Беременность и лактация исторически были мощным защитным фактором против этих заболеваний; отсутствие их в биографии женщины чуть сдвигает риски. Данные крупного международного исследования с участием более 50 тысяч пациенток с раком молочной железы подтвердили, что отсутствие грудного вскармливания и родов — независимый фактор риска.

• С психической стороны — существенно выше частота депрессии, тревожных расстройств, проблем в партнерских отношениях. Лечение бесплодия, особенно многократные неудачные циклы ЭКО, само по себе является тяжелой психоэмоциональной нагрузкой — сопоставимой по уровню стресса с онкологическим заболеванием по данным ряда исследований.

Диагностика бесплодия у женщины

Всегда параллельно обследуют обоих партнеров и начинают с простых методов, переходя к сложным только по показаниям:

• Первый визит 

Включает сбор анамнеза (возраст начала менструаций, регулярность цикла, перенесенные инфекции, операции, беременности и их исходы, длительность попыток) и полный физикальный осмотр: оценка телосложения, типа оволосения, состояния кожи и молочных желез, гинекологический осмотр с зеркалами и бимануально.

• Базовая лаборатория

Мазок на флору, ПЦР на инфекции (хламидии, уреаплазма, микоплазма гениталиум, гонококк, трихомонада), онкоцитология, ВПЧ-тест. Обследование на ВИЧ, сифилис, гепатиты B и C — это обязательный минимум перед любыми программами ВРТ.

• Гормональное обследование

На 2–5-й день цикла определяют ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, тестостерон, ДГЭА-S, ТТГ, антитела к тиреопероксидазе. Антимюллеров гормон (АМГ) — ключевой маркер овариального резерва, его можно сдать в любой день цикла. В лютеиновую фазу (за 7 дней до ожидаемой менструации) — прогестерон для подтверждения овуляции.

• Оценка овуляции

Кроме прогестерона, используют мочевые тесты на ЛГ и ультразвуковой мониторинг — серия УЗИ в течение цикла, отслеживающая рост доминантного фолликула и образование желтого тела.

• УЗИ органов малого таза 

Желательно провести УЗИ экспертного уровня, трансвагинальным датчиком. Оценивают размер и структуру матки, состояние эндометрия (толщину и соответствие фазе цикла), наличие миом, полипов, аномалий развития, количество антральных фолликулов в яичниках (критический показатель овариального резерва наряду с АМГ).

• Оценка проходимости маточных труб

Стандарт — гистеросальпингография (рентгенологическое исследование с контрастом) или соногистеросальпингография (ультразвуковой вариант, менее травматичный). Лапароскопия как диагностический метод применяется, когда ожидается одновременно и лечебное вмешательство — например, при подозрении на эндометриоз или спаечный процесс.

• Гистероскопия

Осмотр полости матки изнутри через камеру, вводимую через цервикальный канал. Золотой стандарт для выявления внутриматочной патологии: полипов, синехий, хронического эндометрита, субмукозной миомы, аномалий полости.

Обследование партнера

Спермограмма по критериям ВОЗ — первый и главный шаг. Если показатели в пределах нормы, более глубокое андрологическое обследование не требуется; если отклонения — МАР-тест, тест на фрагментацию ДНК сперматозоидов, гормональная панель, консультация андролога и при необходимости генетика.

По результатам устанавливается диагноз с указанием конкретной формы или сочетания форм, и только после этого обсуждается тактика. Обследование по стандартному протоколу укладывается в один менструальный цикл.

Лечение женского бесплодия

Работа ведется по трем направлениям, включая консервативную терапию, хирургию и использование вспомогательных репродуктивных технологий. 

• Консервативная терапия показана при эндокринных формах, воспалительных процессах, иммунологических нарушениях. Стимуляция овуляции кломифеном, гонадотропинами или летрозолом — стандарт при СПКЯ и неясной ановуляции. Агонисты дофамина при гиперпролактинемии. Гормональная поддержка лютеиновой фазы. Лечение гипотиреоза. Коррекция гиперандрогении. Иммуномодулирующая терапия при антифосфолипидном синдроме. Сюда же относится санация инфекций и противовоспалительное лечение хронического эндометрита.

• Хирургическое лечение — при механических препятствиях. Это может быть: 

  • Удаление миоматозных узлов, деформирующих полость или давящих на устья труб. 

  • Иссечение полипов эндометрия и цервикального канала. 

  • Рассечение внутриматочных синехий (гистероскопический адгезиолизис). 

  • Лапароскопическое разделение спаек, удаление эндометриоидных очагов и кист. 

  • Восстановление проходимости маточных труб (сальпингостомия, фимбриопластика)

Иногда трубу вовсе удаляют — если она заполнена жидкостью (гидросальпинкс), она снижает шансы на имплантацию при ЭКО, и удаление повышает результативность программы.

• Вспомогательные репродуктивные технологии

ЭКО стало основным методом лечения большинства форм бесплодия — не потому, что заменяет собой все, а потому что при правильном отборе пациенток дает лучшие результаты. Яйцеклетку извлекают пункцией из яичника под УЗИ-контролем, оплодотворяют в лаборатории (классическое ЭКО или ИКСИ при выраженных нарушениях сперматозоидов), культивируют эмбрион 3–5 дней и переносят в полость матки. ВРТ включает также донорские программы (донорство яйцеклеток, сперматозоидов, эмбрионов), суррогатное материнство, преимплантационную генетическую диагностику.

Как лечат конкретные формы женского бесплодия

О народных средствах в лечении бесплодия

Всевозможные травы, пиявки, прогревания, «лечебные» БАДы, чистки организма, «настройки женской энергии» не лечат ни одну из описанных форм бесплодия. В лучшем случае они нейтральны и крадут время, которого у пациентки и так немного. В худшем — усугубляют гормональные нарушения и маскируют симптомы серьезных заболеваний.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от причины, возраста и длительности бесплодия. Самые благоприятные формы — эндокринные у молодых пациенток. После нормализации овуляции беременность часто наступает в первые 2–3 цикла. Самые сложные — тяжелый эндометриоз, преждевременное истощение яичников, сочетание нескольких факторов у пациенток старше 40.

Специфической профилактики бесплодия не существует, но большинство причин предотвратимо:

• защищенная половая жизнь до желанной беременности (инфекции — главный триггер трубного фактора);
• своевременное лечение гинекологических воспалений;
• ежегодный осмотр у гинеколога с УЗИ и мазком;
• отказ от абортов как метода планирования семьи;
• нормализация массы тела (при ИМТ выше 35 беременность наступает в два раза реже, при ИМТ ниже 18 — в четыре раза реже);
• умеренность в алкоголе (больше 20 г этанола в день повышает риск бесплодия на 60%);
• разумный спортивный режим без фанатизма. 

Частота половых актов для максимальной вероятности зачатия — 3–4 раза в неделю без привязки к «опасным дням» и овуляции. Высчитывание идеального окна овуляции у большинства пар дает обратный эффект, поскольку секс становится обязанностью, стресс растет, вероятность зачатия снижается. Лубриканты, даже нейтральные, заметно снижают подвижность сперматозоидов — в период планирования от них лучше отказаться.

И помните, что возраст — главный нерегулируемый фактор женской фертильности. В 25 лет шансы на зачатие в цикле около 25%, в 35 — уже 15%, в 40 — 5%. Если беременность не входит в планы сейчас, но рассматривается в будущем, разговор о криоконсервации яйцеклеток лучше начать с репродуктологом до 35 лет.