Вирус папилломы человека: типы ВПЧ, симптомы, диагностика и лечение

Вирус папилломы человека — одна из самых распространенных инфекций, передающихся преимущественно половым путем. К 50 годам им инфицирована основная часть сексуально активного населения, но у большинства иммунная система справляется с вирусом за 1–2 года без всякого лечения. Клинически значимым ВПЧ становится, когда переходит в хроническую форму, вызывая кондиломы, бородавки, предраковые изменения эпителия и — при неблагоприятном сценарии с онкогенными штаммами — злокачественные опухоли. ВПЧ считается доказанной причиной практически всех случаев рака шейки матки, большей части анального рака и значительной доли опухолей ротоглотки.

Классификация типов ВПЧ

Всего изучено более 200 типов ВПЧ, из них около 40 поражают аногенитальную область. Для клинической практики вирус делят по онкогенному потенциалу — это определяет и тактику наблюдения, и срочность лечения.
 

Самый агрессивный — 16 тип. Именно с ним чаще всего связывают быстрое прогрессирование цервикальной дисплазии и переход в инвазивный рак. 18 тип уступает по частоте, но дает более «злые» и быстро прогрессирующие опухоли, нередко железистые формы. 6 и 11 типы — главные виновники генитальных некрасивых, доставляющих дискомфорт, но в основном онкологически безопасных бородавок. 

Как передается ВПЧ вирус

Основной и клинически значимый путь — половой. Оральный, вагинальный и анальный контакты одинаково эффективны для передачи вируса, причем презерватив снижает риск, но не исключает его полностью, поскольку ВПЧ живет в коже вокруг гениталий, а не только на слизистых.

Другие возможные пути:

• контактно-бытовой — через общие предметы гигиены, в бассейнах, банях; эпидемиологического значения почти не имеет.
• вертикальный — от матери к ребенку во время родов, иногда с развитием у младенца респираторного папилломатоза гортани.
• самоинокуляция — перенос вируса с одного участка кожи на другой самим зараженным человеком при бритье, эпиляции, травмах кожи.
• медицинский — крайне редко, при нарушении правил стерильности инструментов.

После проникновения в организм вирус остается в базальном слое эпителия пожизненно. Полной элиминации лекарствами добиться невозможно — можно только подавить его активность и убрать клинические проявления. Около 30 % инфекций разрешаются самостоятельно в течение двух лет за счет работы иммунной системы, остальные переходят в латентную или хроническую форму.

Факторы риска

Заразиться может любой человек, но вероятность перехода вируса из транзиторной инфекции в хроническую и клинически значимую выше при определенных условиях:

• раннее начало половой жизни (до 16–18 лет);
• большое число половых партнеров у пациентки или ее постоянного партнера;
• сопутствующие ИППП — хламидиоз, трихомониаз, генитальный герпес; ВИЧ-инфекция, длительный прием иммуносупрессоров;
• беременность и период лактации;
• дефицит фолиевой кислоты, витаминов А и С;
• эндометриоз, хронические воспаления органов малого таза;
• микротравмы кожи и слизистых в аногенитальной зоне.

Инкубационный период — от 1 месяца до полугода, но у некоторых пациенток первые проявления возникают спустя годы после заражения, когда иммунитет ослабевает.

Симптомы заражения вирусом ВПЧ

Большинство инфекций протекает бессимптомно. Онкогенные штаммы могут годами «жить» в эпителии шейки матки, не давая о себе знать, — и обнаруживаются только при плановом скрининге. Ждать симптомов как повода для визита к врачу — заведомо проигрышная стратегия.

Остроконечные кондиломы

Мягкие сосочковидные разрастания телесного или розового цвета, напоминающие цветную капусту или петушиный гребень. У женщин — на малых и больших половых губах, в преддверии влагалища, в области промежности, вокруг ануса, иногда в уретре и на шейке матки. У мужчин — на головке и стволе полового члена, под крайней плотью, в области уздечки, вокруг ануса. Безболезненны, но легко травмируются, кровоточат, могут разрастаться в крупные конгломераты.

Плоские кондиломы

Почти не возвышаются над поверхностью слизистой, видны только на кольпоскопии после обработки уксусной кислотой. Именно эта форма наиболее опасна в плане малигнизации — часто сочетается с дисплазией шейки матки.

Бовеноидный папулез

Коричневатые или розовые гладкие папулы на коже наружных половых органов. Бовеноидный папулез считается предраковым состоянием.

Дисплазия шейки матки (CIN)

Не имеет собственных симптомов, выявляется только при цитологическом исследовании (PAP-тест) и кольпоскопии. Без лечения CIN II и особенно CIN III с вероятностью 30–50% переходит в инвазивный рак за 5–15 лет.

Онкологические проявления

Рак шейки матки, вульвы, влагалища, анального канала, полового члена, ротоглотки. На ранних стадиях симптомов нет — есть только результаты скрининга. На поздних появляются контактные кровотечения, патологические выделения, боли, увеличенные лимфоузлы.

Диагностика ВПЧ

Диагноз ВПЧ-инфекции ставится на основании клинической картины и лабораторных исследований. Важно понимать, что найти вирус в мазке — это еще не болезнь: диагноз требует оценки и типа вируса, и состояния эпителия.

• Осмотр

Дерматовенеролог, гинеколог или уролог визуально оценивает кожу и слизистые, в том числе с применением дерматоскопа или вульвоскопа.

• Кольпоскопия

Обязательный метод для женщин — осмотр шейки матки под многократным увеличением, с пробами с уксусной кислотой и Люголем. Позволяет увидеть плоские кондиломы и участки, подозрительные на дисплазию.

• PAP-тест (онкоцитология)

Скрининговое исследование клеток шейки матки. Рекомендован всем женщинам с 21 года (в ряде стран — с 25 лет) не реже одного раза в три года. Жидкостная цитология точнее классической.

• ПЦР-диагностика

Выявляет ДНК вируса и его тип — качественный и количественный анализ. Позволяет определить, какой именно штамм присутствует и в какой концентрации (вирусную нагрузку).

• Digene-тест (ВПЧ-тест гибридного захвата)

Количественно определяет клинически значимый уровень ДНК 13 высокоонкогенных типов вируса. Используется как совместный скрининг с PAP-тестом у женщин старше 30 лет.

• Биопсия

При подозрительных изменениях на кольпоскопии — прицельная биопсия с гистологическим исследованием. Золотой стандарт диагностики дисплазии.

• Обследование на сопутствующие ИППП

ВИЧ, сифилис, хламидиоз, герпес, гепатиты — обязательно, поскольку они часто идут «в комплекте» с ВПЧ.

Лечение ВПЧ

Препарата, полностью удаляющего ВПЧ из организма, не существует. Все лечение направлено на две задачи — убрать клинические проявления и не дать вирусу привести к раку. Если вирус найден, но клинических проявлений и изменений в цитологии нет — лечение не требуется. Показан регулярный контроль, в том числе кольпоскопия и ВПЧ-тест раз в 6–12 месяцев.

Консервативная терапия

Иммуномодулирующие и противовирусные препараты (интерфероны, индукторы интерферона, инозин пранобекс) — применяются широко в отечественной практике, но в международных руководствах оцениваются сдержанно. Для локальной обработки кондилом применяются подофиллотоксин, имихимод, трихлоруксусная кислота, 5-фторурацил. Салициловая кислота — только для кожных бородавок вне половых органов и лица. Самолечение недопустимо, поскольку многие из этих препаратов вызывают ожог и некроз здоровых тканей.

Деструктивные методы

Предпочтительный способ убрать клинические проявления:

• радиоволновая хирургия;
• лазерная деструкция;
• криодеструкция;
• электрокоагуляция;
• хирургическое иссечение.

Лечение дисплазии шейки матки

Женщинам с диагностированным CIN I показано наблюдение или медикаментозное лечение. При CIN II–III — конизация шейки матки (удаление конусовидного участка ткани с гистологическим исследованием) радиоволновым, лазерным или петлевым методом.

Профилактика и вакцинация

Самый надежный метод защиты — вакцинация. Современные вакцины от ВПЧ:

• «Гардасил» — четырехвалентная, защищает от 6, 11, 16, 18 типов;
• «Церварикс» — двухвалентная, защищает от 16 и 18 типов.

Оптимальный возраст вакцинации — 9–14 лет, до начала половой жизни. В этом случае эффективность достигает 95–97% в профилактике рака шейки матки. Вакцинацию можно и нужно проводить и позже. Даже при уже имеющейся инфекции одним штаммом вакцина защитит от остальных.

Неспецифическая профилактика

Снижают риск инфицирования в 2–3 раза:

• моногамные отношения или ограничение числа партнеров;
• использование презервативов (снижение риска на 60–70%, но не 100%);
• своевременное лечение ИППП и хронических воспалений;
• полноценное питание с достаточным количеством фолиевой кислоты и витаминов А, С, Е.

Прогноз по заболеванию

При своевременном обнаружении и адекватном ведении ВПЧ практически не влияет на продолжительность и качество жизни. У трети пациенток вирус элиминируется самостоятельно в течение двух лет. У большинства остальных он остается в латентной форме без клинических последствий.

Опасность представляет длительная персистенция онкогенных штаммов на фоне изменений в цитологии без наблюдения и лечения. От момента инфицирования до развития инвазивного рака шейки матки обычно проходит 10–20 лет — это окно, в которое регулярный скрининг позволяет распознать болезнь на обратимой стадии и вылечить ее полностью.

ВПЧ — не приговор и не повод для паники, но и не то заболевание, которое можно игнорировать. Разумная схема — вакцинация до или в начале половой жизни, регулярный скрининг после ее начала, своевременное лечение при выявлении изменений. При такой тактике риск рака шейки матки снижается до уровня статистической погрешности.