Эндометриоз

Эндометриоз представляет собой хронический процесс, при котором клетки, по своим свойствам сходные с эндометрием, начинают развиваться вне полости матки. Такие изменения могут затрагивать мышечный слой матки, придатки, связочный аппарат малого таза и брюшину, а при распространенных формах — органы, не относящиеся напрямую к репродуктивной системе.

В норме эндометрий ежемесячно реагирует на изменения гормонального фона: растет в первой фазе цикла, а затем отторгается во время менструации. При эндометриозе клетки эндометрия сохраняют эту чувствительность к гормонам даже вне матки. 

Главная особенность заболевания в том, что эндометриоз не всегда проявляется сразу. У одних женщин он вызывает выраженные боли и нарушения цикла, у других годами протекает почти незаметно и обнаруживается только на обследовании по поводу бесплодия или случайной диагностике. Без лечения патологический процесс постепенно прогрессирует, провоцирует спайки, нарушает работу органов малого таза, снижает репродуктивную функцию.

Как развивается эндометриоз 

Механизм развития эндометриоза до конца не изучен, однако современная медицина рассматривает его как многофакторное заболевание. В основе процесса сочетание:

• гормонального дисбаланса
• воспалительной реакции
• особенностей иммунного ответа.

Одна из ключевых ролей принадлежит эстрогенам. В случае их избыточного воздействия клетки эндометрия активнее растут и дольше сохраняются. Одновременно снижается влияние прогестерона — гормона, который в норме ограничивает разрастание эндометрия. В результате эндометриоидные клетки получают условия для выживания и роста даже вне полости матки.

Попав за пределы матки, такие клетки прикрепляются к тканям и формируют очаги. У них нет естественного оттока, поэтому во время менструации микрокровоизлияния происходят «внутрь» тканей. Это вызывает хроническое раздражение, воспаление и со временем приводит к формированию спаек — плотных соединительнотканных перемычек между органами.

В норме атипично расположенные клетки должны уничтожаться, однако при эндометриозе этот механизм работает недостаточно эффективно. Иммунные клетки, вместо устранения очагов, поддерживают воспаление, выделяя биологически активные вещества. Именно с этим связывают хронический болевой синдром, который усиливается во время менструаций и может сохраняться вне цикла.

По мере прогрессирования заболевания нарушается анатомия органов малого таза, страдает проходимость маточных труб, изменяется функция яичников. Эти процессы объясняют связь эндометриоза с бесплодием, невынашиванием беременности и хронической тазовой болью.

Симптомы эндометриоза

Проявления эндометриоза могут сильно отличаться — от полного отсутствия жалоб до выраженного болевого синдрома, который нарушает привычный ритм жизни. Причем интенсивность симптомов не связана с распространенностью заболевания, так небольшие очаги иногда вызывают сильную боль, тогда как выраженные формы могут долго протекать почти незаметно.

Наиболее характерные признаки эндометриоза:

• Хроническая боль внизу живота

Чаще носит тянущий или ноющий характер, усиливается перед менструацией и во время нее. У части женщин боль сохраняется и вне цикла, что связано с постоянным воспалением и спаечным процессом.

• Болезненные и обильные менструации

Менструальная боль обычно нарастает с возрастом и временем. Выделения становятся более интенсивными и продолжительными из-за гормональной активности эндометриоидных очагов.

• Боль во время полового акта

Дискомфорт или боль связаны с вовлечением связок малого таза, влагалища или ректовагинальной перегородки. 

• Межменструальные кровянистые выделения

Возникают из-за гормональных нарушений и реакции патологического эндометрия на колебания гормонального фона.

• Боль со стороны кишечника или мочевого пузыря во время менструации

Проявляется нарушениями дефекации, болями, вздутием, резями во время мочеиспускания. Такие симптомы указывают на возможное вовлечение соседних органов.

• Нарушения цикла

Цикл может становиться нерегулярным, менструации — затяжными или, наоборот, редкими. 

• Трудности с зачатием

Эндометриоз нередко выявляют на обследовании по поводу бесплодия. Заболевание влияет на овуляцию, проходимость маточных труб и состояние эндометрия, что снижает вероятность наступления беременности.

Отсутствие выраженных симптомов не исключает наличие эндометриоза. Именно поэтому заболевание часто диагностируют уже на этапе осложнений, когда патологический процесс существует не первый год.

Виды эндометриоза

Эндометриоз различают по тому, где именно формируются очаги и насколько глубоко патологический процесс вовлекает ткани. Такая классификация нужна не для формальностей, а для понимания клинической картины, прогноза и объема лечения. У одной женщины нередко выявляют сразу несколько форм заболевания, что усложняет течение и требует комплексного подхода. Выделяют:

• Генитальный эндометриоз — поражает органы репродуктивной системы и встречается наиболее часто. Включает как изменения в самой матке, так и разрастание эндометриоидной ткани за ее пределами.
• Внутренний эндометриоз (аденомиоз) — эндометриоидная ткань внедряется из полости матки в ее мышечный слой. По мере углубления процесса нарушается структура миометрия, снижается сократительная способность матки, усиливаются менструальные боли и кровопотери. В случае прогрессирования поражение может затрагивать всю толщу стенки матки и выходить за ее пределы.
• Наружный генитальный эндометриоз — очаги располагаются вне матки: на яичниках, маточных трубах, связках малого таза, шейке матки, во влагалище и в области промежности. Такая форма чаще сопровождается выраженным болевым синдромом, болезненностью полового акта и нарушением репродуктивной функции за счет спаечного процесса и воспаления.
• Эндометриоз яичников — характеризуется формированием эндометриоидных кист (эндометриом). Заболевание развивается постепенно: от мелких поверхностных очагов до крупных кист, нередко двусторонних, с выраженными спайками и вовлечением соседних органов малого таза. 
• Ретроцервикальный эндометриоз — очаги локализуются позади шейки матки, в области ректовагинальной перегородки. По мере прогрессирования процесс может распространяться на влагалище, связки малого таза и прямую кишку. Форма относится к клинически сложным и часто сопровождается интенсивной болью, усиливающейся во время менструаций, полового акта и дефекации.
• Экстрагенитальный эндометриоз — диагностируется реже и связан с поражением органов, не относящихся напрямую к репродуктивной системе. Эндометриоидные очаги могут выявляться на кишечнике, мочевом пузыре, мочеточниках, брюшине, а также в зоне послеоперационных рубцов. 

Дополнительно эндометриоз оценивают по объему поражения тканей — от минимального и легкого до умеренного и тяжелого. Эта градация используется для определения активности заболевания и планирования лечения.

Диагностика эндометриоза

Клинические проявления часто неспецифичны, а выраженность симптомов не отражает степень распространенности процесса. Поэтому диагностика строится поэтапно и опирается на совокупность данных — от жалоб пациентки до инструментальных методов визуализации.

Для уточнения диагноза используют следующие методы:

• Клинический опрос и анализ симптомов

Врач оценивает характер болей, их связь с менструальным циклом, наличие диспареунии, межменструальных кровянистых выделений, нарушений стула или мочеиспускания во время менструаций. Учитываются особенности менструального цикла, репродуктивные планы и ранее перенесенные вмешательства.

• Гинекологический осмотр

Осмотр позволяет выявить болезненность при пальпации, ограничение подвижности матки, уплотнения в области связок малого таза или ректовагинальной перегородки. Если форма эндометриоза внутренняя, осмотр может не выявлять выраженных изменений.

• Ультразвуковое исследование органов малого таза

Трансвагинальное УЗИ используют как основной метод первичной диагностики. Оно помогает обнаружить признаки аденомиоза, эндометриоидные кисты яичников и косвенные признаки спаечного процесса. Мелкие поверхностные очаги могут оставаться незаметными.

• Магнитно-резонансная томография

МРТ назначают для уточнения диагноза при подозрении на глубокие формы эндометриоза и вовлечение соседних органов. Исследование позволяет детально оценить распространенность процесса, обязательно проводится в рамках планирования  хирургического лечения.

• Лапароскопия

Лапароскопическое вмешательство позволяет визуально подтвердить наличие эндометриоидных очагов, оценить их количество и глубину, а также степень спаечного процесса. Во время процедуры возможно одновременное удаление патологических очагов и забор тканей для гистологического анализа.

В отдельных случаях назначают гистероскопию для оценки состояния полости матки, а также трансректальное УЗИ, если есть подозрение на поражение кишечника. Лабораторные исследования используются как вспомогательные, чтобы исключить другие причины симптомов.

Лечение эндометриоза

Эндометриоз относится к хроническим заболеваниям, поэтому цель лечения заключается не в разовом устранении проблемы, а в контроле активности процесса, снижении болевого синдрома и профилактике осложнений. Тактика подбирается индивидуально. В одних случаях достаточно медикаментозной терапии и наблюдения, в других нужно делать операцию с последующей поддерживающей терапией. Универсальной схемы лечения не существует.

Медикаментозное лечение

Консервативная терапия применяется при легких и умеренных формах болезни, а также в составе комплексного лечения после операции.

• Для уменьшения болевого синдрома используют нестероидные противовоспалительные препараты. Они воздействуют на воспалительный компонент заболевания и снижают интенсивность боли, особенно в период менструаций. Такие средства применяются ограниченными курсами и не влияют на сам механизм развития эндометриоза.
• Основу медикаментозного лечения составляют гормональные препараты. Их задача — подавить гормональную стимуляцию эндометриоидных очагов и замедлить их рост. В зависимости от клинической ситуации врач может назначить препараты прогестеронового ряда, комбинированные гормональные средства или другие схемы гормональной коррекции. 

В отдельных случаях назначают препараты, которые временно подавляют работу яичников и снижают уровень половых гормонов в организме. Такое лечение назначается строго по показаниям и ограничено по времени.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение рассматривается, если болевой синдром сильно выражен, а медикаментозная терапия не дает эффекта, или в случаях, когда эндометриоз является причиной бесплодия. 

Наиболее распространенным методом является лапароскопия. Это малоинвазивное вмешательство, которое позволяет удалить эндометриоидные очаги, иссечь спайки и восстановить анатомию органов малого таза. Операцию делают через небольшие проколы, что снижает травматизацию тканей и ускоряет восстановление.

Хирургическое лечение не исключает дальнейшего медикаментозного контроля. После удаления очагов врач может рекомендовать гормональную терапию, чтобы снизить риск повторного разрастания эндометрия.

При поражении кишечника, мочевого пузыря или мочеточников лечение проводится совместно с профильными специалистами. Такой подход позволяет максимально сохранить функцию органов и снизить вероятность осложнений.

В тяжелых клинических ситуациях, при отсутствии репродуктивных планов и неэффективности других методов, может рассматриваться более радикальная хирургическая тактика. Подобные решения принимаются только после тщательной оценки состояния пациентки и обсуждения всех возможных последствий.

Эндометриоз и репродуктивные планы

При планировании беременности тактика лечения подбирается особенно осторожно. В ряде случаев после хирургического удаления очагов вероятность зачатия значительно повышается. Если самостоятельная беременность не наступает, могут использоваться вспомогательные репродуктивные технологии. Если нужно сохранить фертильность, вопрос объема вмешательства и медикаментозной поддержки решается индивидуально, с учетом возраста и резерва яичников